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                                              醫保政策

                                              淮南市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

                                              半年前0

                                              第一章 總則

                                                 第一條 為保障城鎮居民基本醫療需求,進一步完善我市社會保障體系,根據國家、省有關規定,結合本市實際,制定本試行辦法。

                                                 第二條 城鎮居民基本醫療保險制度是由政府組織實施,實行個人繳費與政府補助、社會捐助相結合,以提供住院和規定病種門診治療的社會醫療保險制度。

                                                 第三條 建立城鎮居民基本醫療保險制度應堅持以下原則

                                                (一)堅持保障水平與經濟發展水平相適應的原則;

                                                (二)堅持低費率、廣覆蓋的原則;

                                                (三)堅持權利與義務相對應,互助共濟、大病統籌的原則;

                                                (四)堅持個人自愿繳費、政府補助、多方籌資的原則;

                                                (五)堅持基金以收定支、收支平衡、略有節余的原則;

                                                (六)堅持簡化程序、優質服務、方便群眾的原則。

                                                 第四條 市勞動保障部門主管城鎮居民基本醫療保險工作,負責組織實施和經辦管理;市財政部門負責財政承擔資金的籌集和撥付工作;市地稅部門負責參保費用的征收工作;市審計部門負責對基金收支和管理情況進行審計;市衛生部門負責制定并落實城鎮居民就醫優惠政策;市教育部門組織協調城鎮在校學生參加居民醫療保險工作;市民政部門負責低保等人員身份認定、做好特困人群社會醫療救助的銜接工作;市公安部門負責參保人員的戶籍認定;市發展改革、物價、食品藥品監管部門,按照各自的工作職責,協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

                                                 各區人民政府負責轄區內城鎮居民基本醫療保險的參保、居民身份認定、登記等工作。

                                              第二章 參保范圍和統籌層次

                                                 第五條 未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的學生、少年兒童和其他城鎮居民都可參加城鎮居民基本醫療保險(在校大學生的醫療保險政策,另行規定)。

                                                 第六條 城鎮居民基本醫療保險以市、縣為統籌單位,市轄區納入市級統籌,鳳臺縣自行統籌、單獨運作。

                                              第三章 基金籌集和繳費標準

                                                 第七條 城鎮居民基本醫療保險基金由以下方面構成

                                                (一)參保人員個人和家庭繳納的醫療保險費;

                                                (二)各級政府的補助資金;

                                                (三)社會捐助的資金;

                                                (四)城鎮居民基本醫療保險費的利息;

                                                (五)依法納入的其他資金。

                                                 第八條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費、財政補助標準

                                                (一)個人繳費標準

                                                 1.18周歲以下(含18周歲)城鎮居民每人每年40元;

                                                 2.18周歲以上城鎮居民每人每年120元。

                                                (二)財政補助標準

                                              按實際參保人數計算,每人每年省級財政補助30元,市級財政20元,區級財政10元,合計60元。

                                                (三)參保人員中凡屬城鎮低保對象,其個人繳費標準

                                                 1.18周歲以下城鎮居民每人每年20元;

                                                 2.18周歲以上的城鎮居民每人每年60元;

                                                 3.城鎮低保對象中的“三無”人員免繳費。

                                                 個人減免部分由市財政承擔。

                                                 第九條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和市(區)財政補助標準需調整時,由市勞動保障行政部門會同有關部門提出具體方案,報市政府批準。

                                                 第四章 參保登記和費用繳納

                                                 第十條 參加城鎮居民基本醫療保險按照下列程序辦理

                                                (一)城鎮居民個人填寫《淮南市城鎮居民基本醫療保險申請表》,參保登記事項包括姓名、性別、出生年月、戶口性質、戶口所在區別、繳費標準類別等基本信息與數據。

                                                (二)每年9月1日至10月20日為集中辦理參保登記期限,以家庭為單位統一辦理,符合條件的持戶口本、身份證、學生證、當月享受低保的有效證件等有關材料,在此期限內到戶籍所在的社區勞動保障工作站辦理參保登記手續。

                                              各社區勞動保障工作站將本社區內參保人員的相關資料按時報街道勞動保障事務所。

                                                (三)街道勞動保障事務所將所屬社區資料于10月31日前報區勞動保障部門審核。

                                                (四)經區勞動保障部門審核后,各街道勞動保障事務所將參保登記繳費人員的基本信息,用書面和電子兩種形式分類造冊,并附各類參保人員匯總表、相關證明材料,于11月5日前報市社會保險基金征繳管理中心。

                                                 第十一條 市社會保險基金征繳管理中心對各區勞動保障事務所報送的參保人員名冊等相關資料認真核對無誤后,將參保人員名冊等相關信息錄入計算機管理系統,建立繳費記錄并及時將參保信息送達市地稅部門。

                                                 第十二條 市財政補助資金和應由市財政承擔的低保對象個人參保費用,由市財政部門于每年的11月30日前集中劃入市城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

                                                 第十三條 城鎮居民繳納的基本醫療保險費由地稅部門負責征收,具體辦法按省規定執行。

                                              第五章 就醫管理

                                                 第十四條 城鎮居民就醫實行定點醫療機構管理,定點醫療機構與城鎮職工基本醫療保險定點范圍相一致。

                                                 第十五條 參保人員就醫時,必須攜帶市城鎮職工基本醫療保險管理中心統一發放的《淮南市城鎮居民基本醫療保險證歷》(以下簡稱證歷)和市勞動保障計算機信息管理中心制發的IC卡。

                                                 第十六條 定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時必須認真查對人、證歷和IC卡。要嚴格執行首院、首科、首診負責制和醫療保險政策的各項規定,因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

                                                 第十七條 門診規定病種的范圍為腎功能衰竭門診透析治療、器官移植術后抗排異治療。

                                                 第十八條 參保人員患第十七條門診規定病種的,可由本人或監護人填寫《淮南市城鎮居民基本醫療保險門診規定病種醫療申請表》,經診治的醫療機構臨床相關專業醫師鑒定,符合《淮南市納入基本醫療保險門診就醫管理的大病、特殊疾病鑒定標準》的,醫院醫保辦蓋章,由市城鎮職工醫療保險管理中心審核,發《淮南市城鎮居民門診規定病種醫療證》,到本人選定的定點醫療機構就醫。

                                                 第十九條 參保人員因病情需要住院的,可自由選擇本市任何一家具備住院定點資格的醫療機構住院治療。

                                                 第二十條 參保人員住院、規定病種門診治療時,參照《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》的范圍。

                                              第六章 醫療保險待遇

                                                 第二十一條 參保人員住院治療,在每個參保年度內(與城鎮職工基本醫療保險參保年度相一致),應自付一定數額起付標準費用。起付標準為一級醫院300元,二級醫院400元,三級醫院500元。第二次住院后每次遞減50元。

                                              超出起付標準以上符合報銷范圍的醫療費,按一、二、三級醫院,基金分別按60%、55%、50%的比例支付。

                                                 第二十二條 參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內按一次住院,先自付500元起付標準費用,超出起付標準的門診醫療費,個人自付50%,基金支付50%。

                                                 第二十三條 參保人員住院、規定病種門診治療原則上使用藥品目錄中的甲類藥。因病情需要使用乙類藥品個人先自付30%,基金再按本辦法第二十一條規定比例支付。

                                                 第二十四條 符合規定的醫療費用基金年結算最高限額18周歲以下人員每年為80000元,18周歲以上的城鎮居民每年為30000元。

                                                 第二十五條 參保人員屬于用人單位職工直系親屬的,其個人應繳的參保費用或醫藥費報銷后個人自付部分,有條件的用人單位可以給予適當補助,具體辦法由用人單位自行制定,報市勞動和社會保障局備案。

                                                 第二十六條 參保人員超出城鎮居民最高限額以上的及個人負擔數額較大的醫療費用,符合特困人群社會醫療救助條件的,可以向民政部門申請特困人群社會醫療救助。

                                                 第二十七條 城鎮居民基本醫療保險費按年繳納,從繳費的次月起享受其待遇。

                                              第七章 費用結算

                                                 第二十八條 參保人員就醫發生的醫療費用結算程序,參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定簡化辦理。

                                                 第二十九條 參保人員探親、旅游等在外地期間突發疾病需要住院治療的,應在入院后的5個工作日內與市城鎮職工基本醫療保險管理中心聯系,待醫療終結后持出院小結、費用清單、發票等相關資料到市城鎮職工基本醫療保險管理中心報銷。

                                                 第三十條 確需市外轉診轉院診治的,由市二級以上(含二級)定點醫療機構,按城鎮職工基本醫療保險轉診轉院的規定辦理。

                                                 第三十一條 急診搶救門診留觀72小時內死亡所發生的門診醫療費用,以及急診搶救門診留觀72小時內住院,住院后24小時內死亡的門診和住院醫療費用,視同一次住院醫療費用,按城鎮居民基本醫療保險政策規定予以報銷。

                                              第八章 基金管理

                                                 第三十二條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶,實行收支兩條線管理,單獨建帳,獨立核算,專項用于城鎮居民基本醫療保險。

                                                 第三十三條 市社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強基金收支管理,并接受市審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監督檢查。

                                                 第三十四條 設立由政府有關部門、人大代表、政協委員、社區、醫療機構、參保人員代表和有關專家參加的城鎮居民基本醫療保險基金監督組織。社會保險經辦機構應當定期報告城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況。

                                                 第三十五條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。市勞動保障行政主管部門會同衛生、食品藥品監督、物價、財政等行政主管部門,對定點醫療機構執行醫療保險政策和定點服務協議情況進行考核,根據考核結果給予獎勵或處罰??己宿k法由市勞動保障、衛生、財政部門另行制定。

                                              第九章 附則

                                                 第三十六條 市勞動保障計算機信息管理中心負責城鎮居民基本醫療保險信息系統的建設、運行和管理。所需資金由市財政承擔。

                                                 第三十七條 各個參保登記和保險費代收部門的工作經費,由市財政按參保人數給予定額補助,不在基金中列支。

                                                 第三十八條 市勞動和社會保障局設立適應工作需要的機構,配備必要的工作人員,專門從事城鎮居民基本醫療保險工作。

                                                 第三十九條 本試行辦法自2007年9月1日施行。

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